.....................................................	dn. ........	200....
(miejscowość)
Pieczęć Lecznicy weterynaryjnej
URZĘDOWE ŚWIADECTWO LEKARSKO WETERYNARYJNE NR ......................
Stwierdza się, że pies-suka rasy....................................................maści........................
wiek....................................................doprowadzony przez .........................................
zam. w ........................................................ul................................................................
został z dniem ......................poddany 15 dniowej obserwacji w kierunku wścieklizny .
Pies badany w dniach ............................................................................................
objawów wścieklizny nie przejawia
Pies był szczepiony p. wściekliźnie dnia.................................................
Zaświadczenie wydaje się p. .......................................................
w związku z pogryzieniem przez w/w psa.
................................
Lekarz weterynarii wyznaczony przez PLW do czynności urzędowych.